Définitions

Définition de Affection de Longue Durée

AFFECTION DE LONGUE DURÉE

 

Les réponses suivantes vous seront données :

  • Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ?
  • Qu’est-ce qu’une affection de longue durée exonérante ?
  • Qu’est-ce qu’une affection de longue durée non exonérante ?

 

LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE :

Le dispositif des affections de longue durée (ALD) a été mis en place dès la création de la sécurité sociale afin de permettre la prise en charge des patients ayant une maladie chronique comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Une liste établie par décret fixe trente affections (ALD30)1 ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladie coronaire, etc.). Son obtention est subordonnée à une demande à la caisse d’affiliation et à l’accord du service médical.

En pratique, la quasi-totalité des affections ayant un caractère habituel de gravité (cancers, maladies cardiovasculaires, infection par le VIH, diabète, troubles graves de la santé mentale…) est couverte par le champ des ALD.

 

REMARQUE  :

La loi du 13 août 2004 a modifié le dispositif des ALD. Sa mise en œuvre s’est traduite notamment par la définition, pour tout malade entrant en ALD, d’un nouveau protocole de soins définissant son parcours de soins. Ce protocole est établi par le médecin traitant, validé par le médecin conseil de l’assurance maladie puis signé par le patient.

 

LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE NON EXONÉRANTES

Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes sont définies par l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

 

 

LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.

 

 

LES RÈGLES DE PRISE EN CHARGE

Vous pouvez bénéficier de l’exonération du ticket modérateur si vous êtes atteint :

  • d’une affection inscrite sur la liste (ALD 30)1;
  • d’une affection dite « hors liste » (ALD 31)2, c’est-à-dire d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
  • de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32)3, nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

 

 

1LA LISTE DES ALD 30

Il s’agit de la liste, établie par décret, des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La liste et les critères médicaux utilisés pour l’admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011) qui précise également la durée d’exonération pour chacune de ces pathologies. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

À noter que le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste des ALD 30 (1) à compter du 27 juin 2011.

 

 

La liste actualisée est la suivante :

  • accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • bilharziose compliquée ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
  • maladie coronaire ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • maladie d’Alzheimer et autres démences (2) (3) ;
  • maladie de Parkinson (3) ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • paraplégie ;
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • affections psychiatriques de longue durée ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • sclérose en plaques (3) ;
  • scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
  • spondylarthrite grave ;
  • suites de transplantation d’organe ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

 

SOURCE :

Article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale, modifié par les décrets n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 publié au JO du 5 octobre 2004 et n° 2011-77 du 19 janvier 2011 publié au JO du 21 janvier 2011.

 

 

(1) Suppression de l’hypertension artérielle sévère de la liste des ALD 30

Cette évolution réglementaire s’appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé (HAS), soulignant que l’hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d’une autre ALD comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge à 100 % au titre de cette ALD exonérante.

Ces dispositions s’appliquent à toute demande d’admission formulée à compter du 27 juin 2011.

Les patients admis au titre de l’ALD 12 avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par ces nouvelles mesures. Le droit au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux prévus par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.

 

Sources :

Décrets n° 2011-726 et n° 2011-727 du 24 juin 2011 publiés au JO du 26 juin 2011.

 

(2) Maladie d’Alzheimer et autres démences

Une « carte d’urgence maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées » a été réalisée dans le cadre du Plan Alzheimer. Elle peut être imprimée. Elle est complétée par le médecin traitant. Elle peut être utile en cas d’urgence. Il est prévu que le patient la conserve sur lui.

Télécharger la carte d’urgence (PDF, 27.66 Ko) sur le site du ministère de la Santé.

 

(3) Mise en place de la visite longue et complexe VL pour les personnes admises en ALD 30 au titre d’une maladie neurodégénérative

Une nouvelle lettre-clé VL pour « visite longue et complexe » est inscrite à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) depuis le 26 mars 2012*. Cette création s’inscrit dans le cadre des mesures de la convention médicale conclue le 26 juillet 2011 entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie.

Elle concerne les patients atteints d’une affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) et porteurs de maladies neurodégénératives.

Elle est réalisée par le médecin traitant selon un rythme annuel. Elle a lieu au domicile du patient, en présence de ses aidants habituels. Elle doit être liée à la pathologie neurodégénérative reconnue au titre d’une ALD 30.

Une fiche détaillée d’aide à la réalisation est disponible en téléchargement (PDF, 31.09 Ko)

 

* Article 15.2.3. de la NGAP : « Consultation réalisée au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative par le médecin traitant ».

 

2 LES AFFECTIONS DITES « HORS LISTE » (ALD31)

Elles concernent les patients atteints d’une forme grave d’une maladie, ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des ALD 30. Elles comportent un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Ex. : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère.

 

Source :

Article R. 322-6 du Code de la Sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 publié au JO du 30 décembre 2008.

 

Prise en charge du transsexualisme

Le décret n° 2010-125 du 8 février 2010 (JO du 10 février 2010) a modifié les conditions de prise en charge du transsexualisme. Ce texte a supprimé l’admission du transsexualisme au titre de l’ALD. Ces nouvelles dispositions réglementaires font suite à l’avis de la HAS rendu le 11 juin 2009.

Toutes les demandes d’admission en ALD (ou de renouvellement) dans le cadre de cette affection formulées à compter du 11 février 2010, doivent désormais être examinées au titre de l’ALD 31 (article L. 322-3-4° du Code de la Sécurité sociale).

 

Important :

Les patients concernés continuent de bénéficier de la prise en charge à 100 %* des soins et traitements qui leur sont dispensés dans le cadre de cette pathologie dans les mêmes conditions qu’auparavant.

* dans la limite du tarif de remboursement de la Sécurité sociale.

 

3 LES POLYPATHOLOGIES (ALD 32)

Le terme « polypathologies » est employé lorsque votre patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Ex. : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

 

Source :

Article R. 322-6 du Code de la Sécurité sociale, créé par décret n° 2008-1440 du 22 décembre 2008 publié au JO du 30 décembre 2008.

 

LA DÉCISION DE PRISE EN CHARGE

En cas d’accord de prise en charge au titre d’une ALD, le médecin conseil indique sur le volet 3 destiné au patient la mention manuscrite « ALD non exonérante ou exonérante ».

En cas de refus, le service administratif de la caisse d’Assurance Maladie dont vous dépendez, vous notifie la décision prise, ainsi que les voies de recours correspondantes :

  • en cas de refus pour motif médical, vous pouvez demander une expertise médicale dans le délai d’un mois suivant la date de notification ;
  • en cas de refus pour motif administratif, vous pouvez faire saisir la commission de recours amiable (CRA) dans le délai de deux mois suivant la date de notification.

 

QUELLE PRISE EN CHARGE ?

La reconnaissance d’une ALD non exonérante permet votre prise en charge par l’Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la Sécurité sociale :

  • des frais de déplacement en rapport avec son ALD ;
  • des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.

 

Tous les soins qui vous sont dispensés dans le cadre de votre ALD sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Le bénéfice de l’article L. 324-1 vous permet également, selon votre situation administrative, de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6ème mois.

Pour en savoir plus, reportez-vous à l’article Arrêt de travail.

 

 

Source :

amelie - Image

https://www.ameli.fr

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